訪問看護で医療保険と介護保険は併用できる？保険適応について徹底解説！

訪問看護は、自宅で療養が必要な方を対象に、看護師などが自宅を訪問し、医療や介護のサービスを提供する制度です。利用する際に気になるのが、医療保険と介護保険のどちらを使うべきか、そして併用できるのかという点です。この記事では、医療保険と介護保険の訪問看護における適用条件や費用について詳しく解説し、疑問を解消します。

目次

• 医療保険と介護保険の併用はできない
  • 介護保険が優先されるケースとは？
  • 医療保険が優先されるケースとは？
  • 40歳未満と65歳以上の適用条件の違い
• それぞれの保険の特徴を解説
  • 医療保険と介護保険の特徴
  • 医療保険の適用条件とは？
  • 介護保険の適用条件とは？
• 費用を抑えるためのポイント
  • 保険の種類と自己負担額の違い
  • 訪問看護にかかる費用を比較検討する
  • 民間保険との併用について

医療保険と介護保険の併用はできない

結論から言うと、訪問看護において医療保険と介護保険を同時に併用することは、原則としてできません。基本的には介護保険が優先的に適用されます。これは、重複して保険給付を受けることを防ぎ、保険財政の健全性を維持するためです。 ただし、医療保険が優先されるケースもあり、これらの詳細について解説いたします。

介護保険が優先されるケースとは？

65歳以上の方で要介護・要支援認定を受けている場合、または40歳以上65歳未満の方で特定疾病に該当し、要介護・要支援認定を受けている場合は、介護保険が優先されます。 介護保険の適用条件を満たしていれば、たとえ医療保険の適用条件も満たしていても、介護保険による訪問看護が優先されます。

医療保険が優先されるケースとは？

介護保険の認定を受けている場合でも、医療保険が優先されるケースがあります。

• 厚生労働大臣が定める特定の疾病の場合: 末期のがん、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症（ALS）など、厚生労働大臣が定める20種類の特定の疾病に該当する場合は、介護保険の認定を受けていても医療保険が適用されます。 これらの疾病は、高度な医療的ケアを必要とするため、医療保険による訪問看護が優先されるのです。具体的な疾病は、以下の通りです。
  • 末期の悪性腫瘍
  • 多発性硬化症
  • 重症筋無力症
  • スモン
  • 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
  • 脊髄小脳変性症
  • ハンチントン病
  • 進行性筋ジストロフィー症
  • パーキンソン病関連疾患
  • 多系統萎縮症
  • プリオン病
  • 亜急性硬化性全脳炎
  • ライソゾーム病
  • 副腎白質ジストロフィー
  • 脊髄性筋萎縮症
  • 球脊髄性筋萎縮症
  • 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
  • 後天性免疫不全症候群(AIDS)
  • 頸椎損傷
  • 人工呼吸器を使用している状態

  これらの疾病に該当するかどうかは、主治医の診断が重要となります。

以下に、医療保険が優先されるケースをまとめた表を示します。

これらのケース以外では、介護保険が優先的に適用されます。 ご自身の状況がどのケースに該当するのか、主治医やケアマネージャーに確認することが大切です。

40歳未満と65歳以上の適用条件の違い

40歳未満と65歳以上の適用条件は異なります。40歳以上65歳未満は厚生労働省が定める16の特定疾病の対象者であるかも適用条件に関係します。（参考：厚生労働省 - 特定疾病の選定基準の考え方）

これらの条件を満たさない場合は、訪問看護の利用が困難になる場合があります。 必ず医師と相談し、最適な方法を選択しましょう。

この情報は一般的な情報を提供するものであり、個々の状況に合わせた適切な判断は、医師やケアマネージャーにご相談ください。

それぞれの保険の特徴を解説

訪問看護の利用を検討する際、医療保険と介護保険のどちらを使うべきか迷う方も多いでしょう。しかし、既に述べたように、原則として両者は併用できません。どちらか一方の保険が適用されます。最適な保険を選択するには、それぞれの保険の特徴を理解し、自身の状態や状況を正確に把握することが重要です。

医療保険と介護保険の特徴

医療保険と介護保険は、対象となるサービスや自己負担額、適用条件などが大きく異なります。

医療保険:

• 対象: 急性疾患や慢性疾患の治療、療養を目的とした医療行為。訪問看護においては、医師の指示に基づく医療行為が中心となります。
• 自己負担: 1割または3割負担（年齢や所得によって異なる）。高額療養費制度の利用も可能です。
• 適用条件: 年齢、疾病状態、医師の指示など、様々な条件があります。65歳以上の方は要支援・要介護認定を受けていないことが条件となります。40歳～65歳未満の方は16特定疾病に該当しないことが条件となります。40歳未満の方は医師の指示があれば適用可能です。ただし、例外的に、要介護認定を受けていても特定の難病に該当する場合は医療保険が適用される場合があります。

介護保険:

• 対象: 要介護・要支援状態にある方の介護を目的としたサービス。訪問看護においては、日常生活動作（ADL）の支援や生活機能向上のためのケアが中心となります。
• 自己負担: 1割または2割負担（要介護度によって異なる）。
• 適用条件: 要介護・要支援認定を受けていることが条件です。40歳～65歳未満の方は16特定疾病に該当している必要があります。40歳未満の方は介護保険の訪問看護は利用できません。

それぞれの保険の特徴を理解した上で、主治医やケアマネージャーと相談し、最適な保険を選択することが重要です。

医療保険の適用条件とは？

医療保険が適用される訪問看護の条件は、年齢によって異なります。

• 65歳以上: 医師が訪問看護の必要性を認め、かつ要支援・要介護認定を受けていないこと。
• 40歳～65歳未満: 医師が訪問看護の必要性を認め、かつ16特定疾病に該当しないこと（特定疾病に該当しても、要支援・要介護認定を受けていない場合は医療保険適用可能）。
• 40歳未満: 医師が訪問看護の必要性を認めること。

ただし、要支援・要介護認定を受けている場合でも、前述の厚生労働大臣が定める特定の疾病に該当する場合は、医療保険が適用されます。 また、医師が週4日以上の訪問看護が必要と判断した場合は、特別訪問看護指示書が発行され、医療保険が適用される可能性があります。 これらの条件は複雑なため、医療機関やケアマネージャーに相談することを強くお勧めします。

訪問看護の利用を検討する際には、年齢や健康状態、経済状況などを考慮し、最適な保険を選択することが重要です。 不明な点があれば、医療機関やケアマネージャーなどに相談し、的確な情報を得るようにしましょう。

介護保険の適用条件とは？

介護保険を利用した訪問看護を受けるための条件は、年齢によって異なります。介護保険での訪問看護を利用を検討する際、まず自身の条件が適用されるか確認することが大切です。

• 65歳以上の方: 介護保険の要支援1・2または要介護1～5の認定を受けていることが条件です。 認定を受けるには、市区町村の介護保険窓口に申請し、介護認定調査を受ける必要があります。 認定調査では、身体機能や認知機能、日常生活動作（ADL）などが評価されます。 認定結果に基づき、要支援または要介護の度合いが決定され、それに応じてサービス利用計画が立てられます。
• 40歳～65歳未満の方: 介護保険の訪問看護を利用するには、特定疾病に該当し、かつ要支援1・2または要介護1～5の認定を受けている必要があります。 特定疾病とは、厚生労働省が定める16種類の疾病で、がん、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症（ALS）など、重度の症状を伴う慢性疾患が含まれます。特定疾病に該当するかどうかは、医師の診断が必要です。
• 40歳未満の方: 残念ながら、介護保険による訪問看護の利用はできません。 40歳未満で訪問看護が必要な場合は、医療保険の適用を検討する必要があります。

介護保険の自己負担額は、要支援・要介護度とサービスの種類によって異なります。 要介護度が高いほど、支給限度額は高くなりますが、自己負担額も増加します。 また、支給限度額を超えてサービスを利用した場合は、超過分は全額自己負担となります。 事前に、介護保険の自己負担額について、市区町村の介護保険窓口やケアマネージャーに確認することをお勧めします。 介護保険の制度は複雑なため、利用前にしっかりと理解しておくことが大切です。

費用を抑えるためのポイント

訪問看護の費用は、利用する保険の種類やサービス内容、利用頻度によって大きく変動します。介護保険と医療保険の併用はできませんが、費用を抑えるためには、保険の種類と自己負担額の違いを理解し、適切なサービスを選択することが重要です。

訪問看護にかかる費用は、保険の種類によって大きく異なります。医療保険の場合は、自己負担割合は1割または3割ですが、高額療養費制度を利用することで負担を軽減できる場合があります。介護保険の場合は、自己負担割合は1割または2割で、要介護度に応じて自己負担額が変動します。また、医療保険と介護保険のどちらが適用されるかによって、自己負担額が大きく変わる可能性もあります。

費用を抑えるために、以下の点を考慮しましょう。

• 必要なサービスを明確にする: 保険相談窓口や地域包括支援センターなどで相談し必要なサービスのみを選択し、不要なものは避けましょう。
• サービス提供体制を確認する: サービス内容や料金体系を事前に確認し、比較検討しましょう。
• 保険の種類を理解する: 医療保険と介護保険の適用条件や自己負担額を理解し、最適な保険を選択しましょう。
• 高額療養費制度の活用: 医療保険を利用する場合、高額療養費制度を利用することで、自己負担額を抑えることができます。
• 自治体の助成制度の活用: 一部の自治体では、訪問看護にかかる費用の一部を助成する制度があります。 お住まいの自治体の窓口に確認してみましょう。

訪問看護の費用は、利用状況によって大きく変動する可能性があります。 費用面での不安があれば、事前に医療機関やケアマネージャーに相談し、適切なアドバイスを受けることが大切です。

保険の種類と自己負担額の違い

訪問看護の費用は、利用する保険の種類によって大きく異なります。 介護保険と医療保険の併用は原則できないため、どちらかの保険を選択する必要があります。 それぞれの保険における自己負担額の違いを理解することで、費用計画を立てる上で役立ちます。

医療保険の場合:

自己負担額は、利用者の年齢や所得、医療機関の種類によって異なりますが、原則として医療費の1割または3割です。ただし、高額療養費制度を利用することで、自己負担額の上限が設定されます。 例えば、ある程度の収入がある65歳以上の方が、1ヶ月に10万円以上の医療費を支払う場合、高額療養費制度によって自己負担額が数万円程度に抑えられる可能性があります。（参考：厚生労働省 - 高額療養費制度を利用される皆さまへ） 具体的な金額は、年齢や所得、治療内容によって変動しますので、事前に医療機関や保険者へ確認することをお勧めします。

また、40歳未満の方や、子どもを対象とした医療費助成制度を設けている自治体もあります。 お住まいの自治体の制度を事前に確認することで、更なる費用削減につながる可能性があります。

介護保険の場合:

自己負担額は、要介護度とサービスの種類によって異なります。 要介護度が低い（要支援1・2）場合は、1割負担となることが一般的です。要介護度が高いほど自己負担割合は変わりませんが、利用できるサービスの範囲が広がり、利用量が増えるため、総額の自己負担額は増加します。 要介護1～5の場合は、原則として1割または2割負担です。 こちらも、具体的な金額はサービス内容によって大きく変動するため、事前に介護事業所やケアマネージャーに確認することが重要です。

医療保険と介護保険の自己負担額比較例 :

※上記はあくまで例であり、実際の費用は、訪問看護の内容、時間、回数などによって大きく異なります。

訪問看護にかかる費用を比較検討する

訪問看護にかかる費用は、利用する保険の種類、サービス内容、利用頻度によって大きく異なります。 費用を抑えるためには、それぞれのサービス内容を比較検討し、最適なプランを選択することが重要です。

医療保険と介護保険のサービス内容の違い:

医療保険と介護保険では、訪問看護で提供されるサービスの内容が異なります。医療保険は、医師の指示に基づいた医療行為が中心となります。一方、介護保険は、日常生活動作（ADL）の支援や生活機能向上のための介護サービスが中心となります。医療保険の訪問看護では、褥瘡（床ずれ）の処置、点滴、血糖値測定などの医療行為が中心となるのに対し、介護保険では、食事介助、排泄介助、入浴介助などの介護行為が中心となります。

訪問看護にかかる費用の内訳 (例):

• 訪問看護師の人件費: 訪問看護師の給与や交通費などが含まれます。
• 材料費: 医療材料や消耗品などの費用です。
• 管理費: 訪問看護ステーションの運営費などが含まれます。

これらの費用は、訪問看護の回数や時間、利用するサービスの内容によって変化します。 複数の訪問看護ステーションに見積もりを依頼し、比較検討することで、より費用を抑えたサービスを選ぶことができるでしょう。

民間保険との併用について

医療保険や介護保険に加えて、民間保険に加入している場合、訪問看護の費用の一部を補償できる可能性があります。 しかし、民間保険の適用条件や補償内容は、保険会社によって大きく異なります。 訪問看護を利用する前に、ご自身の民間保険の内容をしっかりと確認し、補償内容を把握しておくことが重要です。

民間保険で訪問看護費用が補償されるかどうかは、契約内容によって異なります。 補償される場合でも、自己負担額が発生する可能性があります。 また、医療保険や介護保険との併用についても、契約内容を確認する必要があります。

民間保険の活用を検討する際は、保険会社に直接問い合わせ、訪問看護の費用に関する補償内容について確認することをお勧めします。 介護保険と医療保険の併用はできませんが、民間保険を活用することで、費用負担を軽減できる可能性があります。

安心と信頼の訪問看護

高齢化が進む現代社会において、ご自宅で安心して療養を続けられるようサポートすることが、私たちの使命です。 訪問看護ステーション おうちナースプリュムでは、東京都を中心に港区、目黒区、品川区、中野区で介護保険、医療保険対応で質の高い訪問看護サービスを提供しています。 もちろん、上記以外の東京都内エリアへの対応も可能な場合がありますので、まずはお気軽にご相談ください。

ご本人様やご家族様の不安や疑問を解消するため、丁寧なヒアリングと分かりやすいご説明を心がけています。 ご自宅での療養に関するご相談、訪問看護サービスの利用をご検討の方はお問い合わせフォームまたは電話にてお気軽にご相談ください。 経験豊富な看護師が、皆様の健康と生活の質の向上に貢献いたします。